Vragenlijst Ongeval

Het inschrijvings N° (of matrikel)  bevindt zich op uw verzekeringscontract.

Contactgegevens

Aanvullende informatie

Zo ja, vermeld dan het PV nummer en het politieburea dat het opgesteld heeft

CAPTCHA
Deze vraag is om te controleren dat u een mens bent, om geautomatiseerde invoer (spam) te voorkomen.

Indien u (gevoelige) persoonsgegevens van een andere verzekerde zou delen, dan verklaart u de uitdrukkelijke toestemming te hebben van de betrokken persoon om deze gegevens te delen en namens hem/haar op te treden. Indien u (gevoelige) persoonsgegevens van een minderjarige zou delen, dan verklaart u de wettelijke vertegenwoordiger te zijn van deze minderjarige. Indien u niet de wettelijke vertegenwoordiger bent van deze minderjarige, dan verklaart u de uitdrukkelijke toestemming te hebben van de wettelijke vertegenwoordiger van de betrokken minderjarige om deze gegevens te delen en namens de betrokken minderjarige op te treden.