15 juin 2021

Le système du tiers payant expliqué simplement

Simple et pratique, le tiers payant vous autorise à ne payer que la partie des frais médicaux à votre charge. Quand est-il appliqué par votre médecin, comment en bénéficier ? On vous dit tout.

Qu’est-ce que le tiers payant ?

Le tiers payant est la possibilité pour le patient de ne pas devoir avancer la totalité du montant de certaines prestations de soins. C’est une sorte d’alternative au remboursement classique, une solution plus directe et plus accessible.

Avec ce système, c’est le prestataire de soins qui se fait directement rembourser auprès de la sécurité sociale. Ce qui signifie que, vous, vous n’avez rien à avancer et rien à vous faire rembourser après.

Chez un médecin qui applique le tiers payant, vous payez uniquement votre part, c’est-à-dire le montant qui reste à votre charge après l’intervention de la sécurité sociale.

 

Que paie-t-on dans le cadre du tiers payant ?

Si votre dispensateur de soins applique le tiers payant, vous ne lui payez que le montant qui reste à votre charge après le remboursement de la sécurité sociale. C’est ce qu’on appelle le ticket modérateur, votre intervention personnelle qu’on appelle aussi le reste à charge.

En Belgique, ce sont des accords médico-mutualistes qui fixent les tarifs officiels des honoraires de base pour le remboursement par l'assurance obligatoire soins de santé. Le ticket modérateur est calculé sur cette base et c’est ce que vous payez si votre médecin applique le tiers payant.

Mais il y a ici une distinction à faire qui peut changer le montant de votre consultation. En effet, il y a deux cas de figure :

  • Si votre médecin adhère aux accords médico-mutualistes, il est dit conventionné et il applique les honoraires de base fixés.
  • Si votre médecin n’adhère pas à ces accords, il est dit non-conventionné et il fixe lui-même le montant de ses honoraires[1].

Que le médecin soit conventionné ou pas, le montant du remboursement par l’assurance soins de santé est identique. Cela signifie que le surplus d’honoraires qui est généralement pratiqué par le médecin non conventionné reste entièrement à votre charge. Et il vous faut donc ajouter ce supplément au ticket modérateur.

 

La formule mathématique du tiers payant, c’est donc :

Honoraires officiels (accord médico-mutualiste)

Remboursement sécurité sociale (INAMI)
=
Ticket modérateur

+

Suppléments si médecin non conventionné

 

 

Le tiers payant, qui peut en profiter ?

Le tiers payant s’applique à tous les gens qui sont affiliés à la sécurité sociale. Soit par l'intermédiaire d’une mutuelle, soit via la Caisse auxiliaire d’assurance maladie-invalidité (CAAMI).

 

Le tiers payant social

Il existe également un tiers payant dit « social »[2]. Ce régime concerne uniquement certaines catégories de personnes, par exemple :

  • les personnes en détresse financière ;
  • les individus au statut d’affection chronique ;
  • ceux qui ont accès à l’intervention majorée (BIM), etc.

Si vous bénéficiez de l’intervention majorée, le médecin généraliste est obligé d’appliquer le tiers payant, sauf s’il s’agit d’une visite à domicile. Dans les autres cas, il n’est pas obligé d’accepter d’appliquer le tiers payant social.

Dans quels cas le tiers payant s’applique-t-il ?

En Belgique, depuis le 1er octobre 2015[3], chaque dispensateur de soins (conventionné ou non) peut appliquer le régime du tiers payant pour chaque prestation de santé, sans formalité préalable. Mais il n’y est pas obligé. La décision lui appartient.

Si votre professionnel de santé applique le tiers payant, vous pouvez par exemple en bénéficier :

  • à l’occasion d’une consultation chez un médecin généraliste ;
  • chez le dentiste ou l’orthodontiste ;
  • pour vos séances chez un kinésithérapeute ;
  • auprès des médecins spécialistes ;
  • lors d’une hospitalisation ;
  • à la pharmacie, pour les médicaments remboursés ;
  • dans les plannings familiaux.

Comment bénéficier du tiers payant ?

Le principe avec le tiers payant, c’est que vous n’avez rien à faire, aucune formalité supplémentaire. Si votre dispensateur de soins applique ce système, vous ne devez plus fournir d'attestation à votre mutuelle ou à la CAAMI. Le montant pour lequel intervient la sécurité sociale est directement remboursé au médecin et vous, vous ne payez que votre intervention personnelle.

Seule exception : si vous voulez demander à votre médecin d’appliquer le tiers payant social, vous devez prouver que vous êtes dans une des situations visées. Le médecin peut alors vous demander une attestation ou une déclaration sur l‘honneur.

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Si vous avez souscrit une assurance hospitalisation DKV, vous connaissez déjà bien la Medi-Card®. La Medi-Card®, c’est notre système tiers payant. Une méthode de paiement que nous avons mise en place et qui permet à votre dispensateur de soins de nous envoyer directement la facture.

Sous certaines conditions, vous évitez ainsi de devoir avancer de l’argent :

  • à votre admission à l'hôpital, si celui-ci accepte la Medi-Card®.

 

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