Klacht

Uw mening is belangrijk
Stuur ons uw suggesties of klachten.
Verzekeringnemer
Nr individuele polis
Nr groepspolis
Kaartnummer
Uw persoonlijke gegevens
Familienaam *
Voornaam *
Land*
Adres *
Postcode *
Gemeente *
Telefoon *
Fax
GSM
E-mail *
Uw vraag betreft	Een suggestie Een klacht Andere

In verband met	Uw verzekering (termijn , premie, ...) Een uitkering (afrekening, vrijstelling, ...) Andere

U fungeert als	Begunstigde van het contract Verzekeringsbemiddelaar Andere

Geef uw suggesties of klachten


Velden met een * zijn verplicht